出院患者转介 + 双向转诊—院外延续服务

双向转诊**是医疗机构之间（医院↔康复医院 / 社区卫生中心）的医疗转诊；出院转介是医院把出院患者，知情同意前提下转介给你（第三方服务机构）做非医疗延续服务。

所有转介必须患者自愿、签署知情同意书；病历隐私不能私自导出

 一、两种模式定义

 1. 双向转诊（医疗机构 ↔ 医疗机构，医疗行为）

下转：大医院急性期治疗结束，病情稳定（术后恢复期、脑卒中稳定期、骨科术后康复、慢病稳定）→ 转至社区卫生中心、康复医院继续医疗康复 / 慢病管理；医院医生出具转诊单、移交病历摘要，接收医疗机构接续诊疗。

上转：社区 / 康复机构患者病情加重、出现并发症 → 绿色通道转回上级医院住院治疗。

如果要参与双向转诊：**你必须合作一家有医疗资质的康复 / 社区医疗机构**，由这家医疗机构和医院签医联体 / 协作转诊协议；你作为配套服务商承接非医疗的陪诊、陪护、随访、无障碍帮扶。

❌纯服务型公司（只有陪诊、人力，无医疗机构执业许可证）**不能作为主体做医疗双向转诊。

2. 出院患者转介（医院 → 【吾声陪诊】，非医疗服务转介）

医院（医务科 / 护理部 / 社工部）在患者出院评估时，识别出有需求人群：残疾人、高龄失能、独居、术后行动不便、异地患者。

经患者本人 / 家属书面知情同意，把患者需求信息（仅：联系方式、出院时间、需求类型，严禁完整病历）转介给你，提供：

- 出院护送、院内陪诊复诊

- 居家护工、康复陪护

- 残疾人无障碍就医随访

- 复诊预约、代取报告陪诊

- 慢病生活方式随访

 本质：**服务转介，不是医疗转诊**。医院推荐 “便民配套服务”，不是推荐医疗。适合从社工部切入，先做公益助残项目建立信任。

 二、目标患者人群（出院转介优先筛选）

1. 骨科术后、脑卒中后遗症、脊髓损伤、截肢（残疾人重点人群）

2. 老年骨折、关节置换出院，回家无人照护

3. 肿瘤术后稳定期，需要定期复诊陪诊

4. 高血压、糖尿病等慢病，行动不便，复诊困难

5. 低保、重度残疾人、困难家庭（可以联动残联公益项目）

三、落地对接部门（从易到难）

1. 社工部（首选）：社工负责出院患者社会评估、困难患者帮扶，公益助残项目最好谈，不触碰临床科室廉洁红线。

2. 护理部 / 出院准备服务组：现在很多三甲医院设出院准备小组，评估出院后照护缺口，是出院转介最佳接口。

3. 医务科 / 转诊中心：谈正式双向转诊协议（前提：你有合作医疗机构资质）。

4. 康复科、老年病科、骨科：临床科室，只能做患者宣教、告知家属有便民服务；

 四、标准化转介流程（可直接写进合作协议）

出院转介（非医疗服务）流程

1. 医院出院评估：护士 / 社工评估，判断患者是否存在照护、复诊陪同困难。

2. 知情告知：向患者 / 家属说明，有第三方便民服务（吾声陪诊），自愿选择，可拒绝**，签署《转介知情同意书》。

3. 信息脱敏移交：仅移交：姓名、联系电话、出院日期、需求类型；不移交诊断、检验、病历原件。

4. 我方接单：平台派陪诊师 / 照护人员，联系患者，提供服务，购买服务责任险。

5. 服务闭环：服务完成后，仅反馈服务完成情况给医院社工；不反馈医疗病情判断**。

6. 隐私管理：所有信息加密，用完按协议销毁，禁止倒卖。

双向转诊（医 - 医）流程（需合作医疗机构）

1. 医院主治医生评估，符合下转指征，告知患者，签署转诊知情同意。

2. 开具《双向转诊单》，附带简要病情、用药方案、注意事项。

3. 转入合作康复 / 社区医疗机构接续医疗。

4. 病情恶化，合作机构走绿色通道上转回原医院。

5. 你配套承接：转诊护送、复诊陪诊、院内无障碍帮扶。

五、收费与合作模式（合规方案）

❌ 严禁：按成功转介患者数量给科室 / 医生提成、返点、回扣（违反九项准则，属于牟利转介）

 ✅ 合规 3 种模式：

1. 公益项目模式（起步首选）：残联 / 民政购买服务，你承接困难残疾人、低保老人出院帮扶，医院免费转介，无患者付费、无医院分成；拿项目经费，打造样板案例。

2.患者自费模式：患者自主向你购买陪诊 / 陪护服务；医院不从中收费、不拿佣金，仅做便民信息告知。

3. 医院购买你的服务：医院社工部、出院准备服务组采购你的助残陪诊、出院护送服务，医院和你签服务采购合同，医院向你支付服务费（最安全）。

六、硬性合规红线（必须写进协议）

1. 所有转介必须*患者书面知情同意，患者有权随时拒绝。

2. 严禁向医护人员支付任何形式介绍费、返佣、礼品。

3. 你方人员*不做医疗诊断、不解读病历、不调整用药。

4. 患者病历、隐私信息严格脱敏，不得私自采集、存储完整病历。

5. 区分清楚：*医疗转诊由医疗机构之间完成；你只承接非医疗配套服务*。

七、结合你业务【吾声陪诊】落地路线图（重庆）

1. 短期（0-3 个月）：对接医院**社工部*，落地【残疾人出院便民陪诊帮扶项目】，公益先行，跑通出院转介流程，沉淀案例。

2. 中期（3-6 个月）：联动一家社区卫生服务中心 / 康复机构，搭建**医 - 医双向转诊通道**；你做配套陪诊、出院护送、居家照护转介。

3. 长期：接入你的陪诊师调度平台；医院社工在院内直接发布出院患者陪诊需求，平台派单，形成闭环。

八、配套文档清单

1. 《出院患者非医疗服务转介合作协议》（医院社工部版本）

2. 《患者转介知情同意书》

3. 《双向转诊合作框架协议》（医 - 医版本，需要合作医疗机构盖章）

4. 信息脱敏移交清单、隐私保密条款

院外延续服务专线：13618288871